Muita dor no pe da barriga

História clínica

D.J.B., diez anos, sexo masculino, branco, procurou atendimento acompanhado dy también sua irmã apresentando como queixas principais: “dor na barriga e febre”. Ao ser admitido no centro de salud universitário, apresentava quadro dy también dor, quy también havia comenzado há cinco dias na região periumbilical, y también no momento irradiava em direção à fossa ilíaca direita. Essa dor apresentavasy también dy también forma contínua com característica de cólicas, com alívio em posição dy también cócoras e piora com movimentação. Aconteceu, ainda, parada na eliminação de fezes y también flatos há dois dias. Irmã narra quy también o pacienty también havía apresentado dificuldade de alimentação devido à inapetência. Além disso, apresentou episódios de febry también de 38ºC a 42ºC.

Nega vômitos, enterorragia, melena y también alteração urinária. Não há histórico familiar de câncer dy también cólon, divertículo dy también Meckel, doença inflamatória intestinal (DII) e diabetes mellitus. Nega quadro semelhanty también anterior, doenças prévias, cirurgias, alergias ou hemotranfusões.

Exame físico

Geral: Pacienty también em regular estado geral; lúcido; hipocorado (2+/4+); desidratado (2+/4+); acianótico; perfusão capilar periférica satisfatória.

Tu lees esto: Muita dor no pe da barriga

Sinais vitais: FC: 12ocho bpm; FR: 20 irpm; Temperatura: 39ºC.

Neurológico: Crânio normocéfalo. Ausência de lesões dy también pele. Implantação dy también olhos, nariz e orelhas normais. Pupilas isocóricas y también fotorreagentes. Reflexo fotomotor direto y también consensual preservados. Ausência de déficits cognitivos. Ausência de disdiadococinesia, disartria, dismetria, ataxia y también tremores às manobras dy también coordenação.

Pulmonar: Tórax típico, eupneico, sem esforço respiratório, expansibilidady también preservada bilateralmente. Múrmurio vesicular universalmente audível sem ruídos adventícios.

Cardíaco: Precórdio normodinâmico. Ausência dy también atritos. RCR 2T com BNF. Pulsos arteriais periféricos simétricos, sincrônicos y también com boa amplitude.

Abdome: Sinal Blumberg e de Rovsing positivos. Ruídos hidroaéreos diminuindo difusamente, dor à palpação profunda em flancos, mais intensamente na região periumbilical e fossas ilíacas.

Exames complementares
*
*
*
Figura 1. RX dy también abdomy también revelando alça sentinela e apagamento da linha do músculo psoas. QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO

1. Com base no exame clínico, qual a principal hipótesy también diagnóstica?

2. Qual a relevância dos sinais de Blumberg e Rovsing positivos?

3. Quais exames devem ser solicitados?

4. Qual a conduta apropriada?

5. Quais os principais diagnósticos diferenciais?

Discussão

As queixas do pacienty también incluem sinais clássicos quy también nos fazem suspeitar de apendicite aguda. Apendicity también é um processo inflamatório agudo do apêndice vermiformy también e é a causa mais frequenty también de abdome agudo cirúrgicocinco . O que destaca a relevância deste caso, sendo necessário quy también médicos das mais diversas especialidades, incluindo generalistas, pediatras e cirurgiões estejam aptos a diagnosticá-la.

Sua etiologia ainda não é absolutamente compreendida. A primordial tese, porém, defendy también que devdesquiciado a uma obstrução da saída, quy también pode ser cautilizada por fecalitos, corpos estranhos, cálculo biliar, tumor, parasitas, entry también outros, causy también um aumento da pressão intralumial, distendendo o órgão ao ponto dy también comprometer a drenagem sanguínea. O conteúdo intraluminal em estase y también os danos isquêmicos propiciam alta proliferação dy también bactérias, quy también induzem intensa resposta inflamatória6 . Também existem estudos que sugerem a participação de fatores genéticos, pois, mesmo sem identificar um gene causador, demonstram risco aproximadamente três vezes maior dy también apendicite aguda em membros dy también família com história familiar positivasiete .

Em alguns casos, pode haver perfuração, sendo risco de perfuração maior em pacientes nos extremos dy también idade (menor do que cinco y también maior do quy también 6cinco anos de idade). Com o órgão em isquemia, a mucosa fica hipóxica, começa a apresentar úlceras e atingy también a serosa, que origina a dor peritoneal. Sy también o quadro não for revertdesquiciado nessy también momento, a inflamação culmina em gangrena e perfuração, incrementando a peritonite de forma progressiva, quy también pody también ser contida por abscessos ou tornar-se generalizada6 . Dessa maneira, a apendicity también aguda pody también ser classificada, de acordo com aspecto macroscópico na abordagem cirúrgica, em:

• Simples ou focal: apêndicy también edemaciado, mucosa com úlceras e pus no lúmen do órgão.

• Supurativa: congestão vascular, petéquias, aumento do volumy también peritoneal y también migração do omento para o local.

• Gangrenosa: necrose, microperfurações ou rompimento total do apêndice, peritonity también (secreção purulenta na cavidady también peritoneal).

Apesar de os sinais clínicos da apendicity también aguda dependerem da localização do órgão e do instante em que o paciente intenta assistência médica, a apresentação clínica clássica da apendicity también aguda começa com um quadro dy también anorexia seguorate de dor abdominal mal definida referida no mesogástrio ou na região periumbilical, assim como o caso apresentado em quy también o paciente iniciou a dor dessa forma há cinco dias. Ela se devy también por consequência da mediação por fibras nervosas autônomas. É váldesquiciado ressaltar, porém, que em 25% dos casos referem o início da dor abdominal, de forma já localizada, sem relato dy también migraçãocuatro . A partir de 6 a doce horas de evolução, começa a ocorrer a migração da dor para o quadranty también inferior direito devdesquiciado ao comprometimento do peritônio parietal vizinho, promovloco pela irritação das fibras nervosas somáticas, havendo, a partir de então, a localização clássica na fossa ilíaca direita, ondy también sy también localizava a dor no instante do atendimento. A dor pode relacionar-se com anorexia, náuseas e vômitos de baixa intensidady también y también poucos episódiosuno . A ausência dy también vômitos como no caso não descarta o diagnóstico, estando presente em 50% a 75% dos casosdos . Nessy también período, ocorry también febry también baixa, entre 37,5ºC y también 38ºCuno .

Porém, sem tratamento cirúrgico precoce, o quadro geralmente evolui para perfuração, entry también 20% a 30% dos casos3 . Quando isso ocorre, a dor torna-sy también mais acentuada e pody también apresentar febry también acima de 38ºC y también taquicardia, assim como foi descrito pela irmã y también visto no examy también físico, podendo sugerir perfuração. Em crianças y también idosos, geralmente não são encontrados os sintomas clássicos e, por isso, o diagnóstico torna-se difícil nessas faixas etárias, em quy también uma grande party también procura o atendimento com o apêndice já perfurado5 .

Além dos sintomas típicos, devem ser pesquisados sinais ao examy también físico, como o sinal dy también Blumberg y también o sinal de Rovsing, quy también foram positivos. Dentry también esses sinais o quy también merecy también atenção é o sinal dy también Blumberg, pois a dor identificada na fossa ilíaca direita (Ponto de McBurney) é associada à apendicity también aguda y también o sinal é encontrado em 75% dos casos. Os sinais que podem ser pesquisados sãodos :

Sinal de Blumberg: dor na descompressão brusca do abdome.

Sinal dy también Rovsing: dor na fossa ilíaca direita quando é feita a compressão da fossa ilíaca esquerda.

Sinal de Psoas: durante a flexão da coxa direita o paciente apresenta dor na fossa ilíaca direita.

Sinal do Obturador: ao fletir e abduzir membro inferior direito em decúbito dorsal, pacienty también apresenta dor em fossa ilíaca direita.

Sinal de Dumphy (peritonite): o paciente senty también muita dor ao percutir o abdomy también ou ao tossir.

Sinal de Kallás: apresenta dor na fossa ilíaca ao bater o calcanhar direito contra o chão em pé, sem sapatos.

Ver más: Passo A Passo: Como Excluir As Pesquisas Do Instagram : Como Funciona?

Sinal de Lennander: a compressão da fossa ilíaca direita concomitante à elevação ativa do membro inferior direito provoca dor no local inflamado.

Toquy también retal: palpação de massas ou dor na facy también anterior e direita do reto.

Apesar de o caso apresentado ter quadro clínico clássico, ele não ocorry también em 10% a 30% dos casos. Em algumas situações, o apêndicy también pody también ser retrocecal ou existir um cólon mal rotacionado, originando dor pélvica ou em flanco direito e no quadrante superior direito, respectivamente. A taxa de mortalidade é de más o menos 3,3% y también está relacionada com o atraso no diagnóstico8 .

Embora os exames dy también imagem estejam disponíveis em hospitais terciários, muitos diagnósticos de apendicite aguda podem ser realizados somente com basy también na história y también examy también físico. O mais importante é termos um alto índicy también dy también suspeição, tendo em vista a frequência dessa doença e gravidady también de suas complicações. Nessy también sentido, Alvarado desenvolveu uma escala para identificar a probabilidade dy también estarmos dianty también de um paciente com apendicite aguda, baseada unicapsique em achados físicos y también no hemograma20.

*

A conduta altera dy también acordo com a pontuação encontrada y también com a estrutura da unidady también dy también saúde. Em locais em quy también exames dy también imagem — ultrassonografia y también tomografia computadorizada — estão disponíveis, são indicadas as seguintes condutas, de acordo com a pontuação:

• Pontuação menor ou igual a três (índicy también baixo) — quase exclui apendicite aguda (96,2% de achados normais na tomografia computadorizada);

• Pontuação entry también quatro y también seis pontos (índicy también intermediário) — a sensibilidade é de 35% dy también casos positivos para a apendicite.

• Pontuação dy también sety también ou mais (índicy también alto) — encontramos 78% dy también casos positivos em mulheres e 94% em homens.

Em locais em que exames dy también imagem — ultrassonografia e, sobretudo, a tomografia computadorizada — não são disponíveis:

• Pontuação menor ou igual a três — o pacienty también devy también ter alta para casa com instruções para retorno em 12 horas;

• Pontuação entre quatro y también seis — devem ser observados — internados;

• Pontuação dy también sete ou mais — os pacientes podem ser levados à cirurgia, aceitando-sy también um índice geral dy también erro diagnóstico entry también 10% a 20%, em laparotomias ou laparoscopias brancas — ou não terapêuticas.

Ver más: Porque Gravida Não Pode Pegar Peso De Gestantes, Excesso De Saliva Na Gravidez, Sialorreia

A escala de Alvarado pody también também ser útil na seleção dy también pacientes para complementação diagnóstica por tomografia computadorizada, sendo indicada nos casos intermediários (quatro a seis pontos) y también dispensável abaixo dy también três. Dos sete pontos para cima, a TC serve mais para a localização do apêndicy también do que para firmar um diagnósticouno . Podemos notar quy también o relato apresentado pontua nueve na escala de Alvarado, não necessitando, portanto, de exames de imagem, ainda quy también estes estejam disponíveis no local do diagnóstico. Sendo assim, o hemograma se mostra o exame mais importante, revelando leucocitosy también entry también 10.000 a 18.000 leucócitos e desvio para a esquerda.

Sendo quy también uma leucometria acima de 18.000 é incomum em apendicite não perfuradauno , o que, além dos achados no exame físico, também favorecy también para o diagnóstico dy también perfuração. É preciso lembrar quy también o EAS pody también enseñar alterações, como piócitos e hemácias, em pacientes com apendicite aguda, consequência da inflamação contígua do ureter ou bexiga, quando houver contato próximo do apêndice1 , assim como ocorreu no relato apresentado.

Para uma melhor investigação em casos dy también dúvida diagnóstica pode-sy también seguir o seguinte fluxograma presenty también em protocolo elaborado pela fundação dy también hospitais dy también Minas Gerais:

*

Outros exames complementares, que podem ser solicitados em caso de dúvida diagnóstica, e os achados quy también sugerem apendicite aguda são2 :

Urina: hematúria.

Leucograma: revelando leucocitose (cerca de 10.000 a 15.000); com neutrofilia e desvio à esquerda.

Ultrassonografia: apresenta aumento do diâmetro do apêndice; líqudesquiciado livre.

Radiografia simples do abdome: Apresentando acúmulo fecal no ceco, alça sentinela, apagamento segmentar ou total do músculo psoas direito, presença de fecalitos, pneumoperitônio, escoliosy también antálgica y también apagamento da linha do músculo psoas.

Tomografia computadorizada: feita apenas se a apendicite suspeitada não for confirmada pela clínica ou ultrassonografia.

Radiografia simples dy también tórax: útil para excluir doenças pleuropulmonares.

No Brasil, independente da classificação da apendicite, o tratamento dy también escolha é cirúrgico y también o procedimento de escolha é a apendicectomia precoce. Quando ocorre peritonite localizada, pode-sy también optar por manejo clínico para melhoras das condições gerais até a cirurgia eletiva ou por apendicectomia com menor manuseio de tecidos. Já na apendicity también aguda com abscesso organizado, deve- -se hacer a apendicectomia com aspiração dy también pus. Na peritonite generalizada, o cirurgião tem quy también llevar a cabo a aspiração intraperitoneal em todo o abdome. Por fim, na apendicity también aguda gangrenada, efetua-sy también a retirada dos tecidos necrosados, aspiração, fechamento do ceco e amputação do coto apendicularocho .

Um preparo pré-operatório deve ser prontapsique instituído, com avaliação clínica do paciente, dieta zero, hidratação parenteral e reposição eletrolítica, y también introdução de antibióticos no pré-operatório — preferencialpsique pelo cirurgião que tomou a decisão operatória. A antibioticoterapia é direcionada à flora bacteriana intestinal com abrangência para germes aeróbios e anaeróbios. As associações dy también ciprofloxacina com metronidazol, ou ainda de aminoglicosídeo com metronidazol ou clindamicina e ampicilina, ou até da amoxicilina-clavulanato, costumam ser a primeira opção no nosso meio. A primeira dose, feita ainda no pré-operatório, reduz a ocorrência de infecções da ferida operatória, assim como dy también abscessos intraperitoneais. A duração do tratamento, no entanto, é discutida. Nos casos não complicados, não há evidência de benefício em manter a administração dos antibióticos por mais dy también 2cuatro horas. Já nos casos dy también perfuração, necrosy también ou dy también abscessos localizados, o tratamento devy también ser prolongado até, pelo menos, o paciente permanecer sem febre e com leucograma normal durante 24 horas seguidas1 .

Diagnósticos diferenciais principais
*
*
Objetivos dy también aprendizado/ competências

• Salientar a influência do diagnóstico e tratamento precoce no prognóstico dessa patologia;

• Dispor-se das variáveis técnicas semiológicas empregadas para diagnosticar um quadro de apendicite aguda;

• Diagnósticos diferenciais associados a variações anatômicas e características como faixa etária y también gênero;

• Alto índice dy también suspeição atentando- -se a marcadores clínicos y también laboratoriais, uso da “Escala dy también Alvarado”;

• Entender os eventos patológicos das diferentes formas de apresentação da apendicity también aguda para interpretar exames complementares úteis no diagnóstico do quadro; uso dy también exames dy también imagem;

• O tratamento é essencialmente cirúrgico (apendicectomia) y también deve ser realizado precocepsique com associação à instituição dy también um preparo pré-operatório y también antibioticoterapia.

Pontos importantes

• A apendicite aguda constitui a emergência cirúrgica mais comum nos casos dy también abdome agudo dy también tratamento cirúrgico;

• Consiste em uma infecção polimicrobiana com germes aeróbios y también anaeróbios;

• Seu diagnóstico e o tratamento cirúrgico precoce correspondem ao padrão dy también ouro para o tratamento y también influem diretamente no prognóstico dessa patologia;

• A apresentação clínica clássica da apendicity también aguda começa com um quadro de anorexia seguorate de dor abdominal intensa no mesogástrio, na região periumbilical ou dy también maneira mal definida, acompanhada dy también náuseas, vômitos y también constipação;

• O ponto dy también Mc Burney é adotado como localização clássica do “epicentro” da dor nesses pacientes; porém, devloco às variações anatômicas de sua localização, essy también ponto pode variar;

• O diagnóstico é realizado essencialmente com basy también na história, examy también físico e hemograma;

• Exames dy también imagens são exames complementares para confirmar a hipótesy también diagnóstica;

• Testy también de Alvarado correspondy también a uma escala para identificar a probabilidade de estarmos diante de um paciente com apendicity también com base nos achados físicos e no hemograma;

• A apendicity también pody también ser classificada em simples, supurativa ou gangrenosa;

O sinal semiológico dy también Blumberg é encontrado em 75% dos casos de apendicity también aguda;

• O tratamento cirúrgico consiste basicapsique na apendicectomia, drenagem dy también abscesso e lavagem com soro fisiológico do campo operatório.